CALIFORNIEN, USA

Selskaber slipper for at dække autismebehandling

Kontrolmyndigheden i Californien har besluttet, at forsikringsselskaber ikke kan pålægges at betale for adfærdsanalytisk behandling af autisme. Derimod er selskaberne forpligtigede til at betale for audiologopædi og for fysio- og ergoterapi til børn med autisme.

Forældre til børn med autisme har i retssager og i klagesager argumenteret for, at forsikringsselskaber, der nægter at betale for intensiv og tidlig adfærdsanalytisk behandling (ABA-behandling) overtræder Mental Health Parity Act. Den lovgivning, som siden år 2000 har pålagt forsikringsselskaber at betale for behandling af mentale sygdomme.

Børn med autisme er nu den hurtigst voksende sygdomsgruppe i USA – blandt børn hyppigere end cancer, diabetes og AIDS tilsammen. Det skønnes, at der i Californien er 185.000 personer med autisme, og staten betaler for behandling af ca. 37.000 børn med autisme. Tilsammen koster disse børns behandling mere end US$ 320 mio. om året (1,7 mia. DKK).

De største forsikringsselskaber i Californien afviser rutinemæssigt dækning af adfærdsanalytisk behandling. Det sker med den begrundelse, at behandlingen er pædagogisk – ikke medicinsk. Selskaberne siger også at dækning af adfærdsanalytisk behandling vil betyde præmiestigninger for alle. Beregninger foretaget i andre stater viser dog at prisstigningerne kun vil være minimale.

Forældre, der har klaget over den manglende forsikringsdækning, har i den senere tid vundet de fleste klagesager. I 15 ud af 16 klagesager har statens klagenævn bestemt at ABA-behandling for de berørte børn er medicinsk nødvendig, og derfor skal dækkes af forsikringen. Den 16. sag er endnu ikke afgjort. Disse afgørelser afspejler at der bliver bedre og bedre dokumentation for at ABA-behandling har en positiv effekt på børn med autisme.

Department of Managed Health Care har nu blandet sig i konflikten mellem forældre og forsikringsbranchen. I et brev til branchen fremgår det, at forsikringen skal betale for audiologopædi, fysio- og ergoterapi til børn med autisme. Men anvendt adfærdsanalyse er ikke nævnt i brevet.

Kristin Jacobson, som er talsperson for forældrene siger til Los Angeles Times, at det er et stort problem, at Department of Managed Health Care slet ikke adresserer adfærdsanalytiske behandlinger. Hun siger, at børn med autisme er den eneste sygdomsgruppe, hvor forældrene bliver tvunget til at klage i hvert enkelt sag. Børn, der har behov for insulin eller cancerbehandling er helt anderledes gunstigt stillet.

Otte amerikanske stater har lovgivning, der eksplicit pålægger forsikringsselskaber at dække autismebehandling. I Californien er der ikke en sådan lov, men derimod lovgivning om at mentale lidelser skal dækkes. Både lovgivere og forældre har tidligere ment, at Mental Health Parity Act var en tilstrækkelig sikring af børn med autismes ret til betalt behandling.

Lederen af Department of Managed Health Care's Office of Health Plan Oversight – som har ansvaret for administration af loven om dækning af mentale sygdomme – siger til Los Angeles Times, at myndigheden gør, hvad den kan inden for lovens rammer.

Ifølge administrationen indebærer den nuværende lovgivning, at kun medicinsk nødvendige behandlinger kan dækkes af forsikringen, og derfor må det i hvert enkelt tilfælde vurderes, om en ABA-behandling er medicinsk nødvendig eller om der er tale om en pædagogisk behandling.

Men det kan være, at domstolene kommer til at bestemme om ABA-behandling er omfattet af loven om behandling af mentale sygdomme. I to tilfælde har forældre til børn med autisme lagt sag an imod forsikringssselskabet Kaiser Permanente Inc., med påstand om, at selskabet overtræder Mental Health Parity Act (se artiklen Forældre lægger sag an imod forsikringsselskab). Udfaldet af disse retssager kan blive afgørende for, om forsikringsbranchen eller forældrene har ret i deres forskellige fortolkninger af lovgivningen.

Kilde: Los Angeles Times, 10. marts 2009

Tidlilgere artikler om ABA i Californien:
Forældre lægger sag an imod forsikringsselskab
Overtrædelse af procedureregler straffes
Tidlige tegn på autisme kan spare senere behandling
Skoledistrikt må betale 1:1-træning som kompensation
Konfliktfyldt sag om integration og ABA
Eklektisk metode opfylder lovkrav om dokumenteret metode
78 mio. ekstra til forskning i ultratidlig intervention
Ny universitetsklinik
Børnehospital opretter forældrekurser
Udgifter til ABA refunderes
Medarbejdere overtager supervisionscenter
Kritik af benchmarking af børns udvikling
Offentlig investering for livet
Utilfredse forældre danner ny afdeling af FEAT
Ny forskning i tidlige og intensive interventioner
ABA-skole ekspanderer
Enkeltintegration betyder alt
Tidlig og intensiv intervention truer budgetter og giver konflikter
Dimissionsfest på ABA-skole
10-årig dreng får bevilget privat ABA-skolegang
BBC laver program om ABA-behandling
Alle børn med autisme skal tilbydes ABA-behandling

Redaktionen/19.03.2009