NEW JERSEY, USA

Usædvanlig retssag gennemtvinger forsikringsdækning

National Public Radio, som er en ikke-kommerciel radiostation i USA, fortæller historien om en familiefar, der måtte udkæmpe et juridisk slagsmål med sin egen chef for at få finansieret sin søns ABA-behandling. Sagen er lige blevet afgjort af New Jerseys højesteret, og dommen giver faderen medhold.

Historien handler egentlig om Jacob Micheletti, som er fem år gammel, har autisme og som er i ABA-behandling. For bare et år siden talte han kun papegøjesprog (echolali), men nu taler han i lange, meningsfulde sætninger uden at gentage, hvad andre har sagt. Jacob går i behandling i et ABA-center i Branchburg, New Jersey, som hedder Child's Play Social Skills Center.

Jacobs forældre siger, at ABA-behandlingen har transformeret deres dreng fra en fjern og isoleret dreng til en fremmelig og social dreng. Men faderens sygeforsikring, som også skal dække hans børns behandlinger, nægtede at betale for ABA-behandlingen med den begrundelse, at behandlingen ikke genskaber tidligere færdigheder. På det tidspunkt var Jacob 3 år gammel og havde aldrig talt, så det er indlysende, at behandlingen ikke kunne genskabe tidligere færdigheder, fordi disse aldrig havde været der.

Men Joe Micheletti gav ikke op. Han er jurist og er ansat som vice-statsadvokat i New Jersey. Den næsthøjeste juridiske stilling i statens anklagemyndighed – Attorney General's Office. Og han så ingen anden mulighed end at lægge sag an imod statens sundhedsforsikring, også selv om det ville betyde at staten i retssagen ville blive repræsenteret af hans arbejdsgiver: Attorney General’s Office. Og at han dermed skulle udkæmpe et juridisk slagsmål med sin egen chef – statsadvokaten. I USA – til forskel fra Danmark - er det anklagemyndigheden, der fungerer som det offentliges advokat i private søgsmål.

Begge Jacobs forældre er jurister, og forældrene besluttede selv at føre sagen ved domstolene. Men sagen trak ud. Selv om familien Micheletti vandt ved de lavere retsinstanser, så nægtede forsikringsselskabet stadig at betale for ABA-behandlingen. Så sagen endte i New Jersey Supreme Court, hvor Joe Micheletti procederede imod sin arbejdsgiver, repræsenteret ved Assistant Attorney General Lewis Scheindlin.

I retssagen argumenterede statens repræsentant med, at ABA-behandling er en eksperimentel behandling og at statens forsikringsselskab ikke finansierer eksperimentelle behandlinger. Men domstolen stadfæstede underretternes afgørelser og bestemte altså at Jacobs ABA-behandling skal betales af faderens sygeforsikring.

National Public Radio har talt med repræsentanter for forsikringsbranchen. Pamela Greenberg, som repræsenterer en brancheorganisation for forsikringsselskaber, siger, at selv om der er eksempler på at ABA-behandling kan være meget effektiv, så er der andre eksempler på direkte skadelige virkninger. Beslutninger om forsikringsdækning baserer sig på den bedst mulige medicinske forskning og ikke bare på nogle få positive sager.

Mohit Ghose, som er vicedirektør i America's Health Insurance Plans, siger at spørgsmålet ikke er om disse børn har brug for denne form for behandling, men udelukkende, hvem der skal betale. Eller anderledes formuleret: er det en behandling, som skal leveres af sundhedssystemet eller er det en pædagogisk behandling, som leveres af uddannelsessystemet, således som det er tilfældet i mange stater.

Staterne South Carolina og Texas har allerede vedtaget love, der kræver at forsikringer dækker autismebehandling, og det samme er lige sket i Pennsylvania. I South Carolina forsøgte statens guvernør forgæves at nedlægge veto imod lovforslaget med det argument at det ville fordyre de enkelte præmier med omkring US$ 48 om året (252 DKK)(se South Carolina indfører tvungen forsikringsdækning). Også i New Jersey er der stillet forslag om en lovsikret dækning af autismebehandling. En regeringsrapport har fremhævet at forslaget kun vil forhøje præmierne med under en halv procent (se Forslag om at lade forsikringer betale for ABA-behandling).

Jacob Micheletti har faktisk fået et rimeligt behandlingstilbud fra det lokale skolesystem, og han har en pædagogisk støtte i hans børnehave. Men forældrene – støttet af drengens neuropædiater – mener, at han vil udvikle sig mere, når han fortsætter med den intensive 1:1-baserede ABA-behandling.

Jacobs forældre siger om skolesystemets tilbud til børn med autisme: deres succeskriterier er udvikling. Bare det går fremad, opfattes det som en succes. De har ikke egentlig behandling som mål. Og skolesystemet har ikke eksperter i denne form for behandling, og baserer ikke deres beslutninger på lægelig ekspertise.

Kilde: National Public Radio (NPR), Morning Edition 11:00 AM EST, 26. september 2007

Man kan høre indslaget om Michelette-restssagen og transmission fra retssagen på National Public Radio

Child's Play Social Skills Center har webadressen http://www.childsplaysocialskills.com/

Tidligere artikler om ABA-behandling i New Jersey:
Kvalitetsproblemer i hjemmeprogrammer
Skole fordobler kapaciteten
Lokale ABA-programmer i 139 skoledistrikter
Mangel på pladser til ABA-børn
Lovforslag om offentlig ABA-behandling
Hverdagsfærdigheder – trin-for-trin
ABA-skole deltager i maratonløb for autismebehandling
Forældre starter ny ABA-skole
På vej til at blive normal
ABA-behandling i almindelig grundskole
ABA-undervisningstilbud udvides
Forslag om at lade forsikringer betale for ABA-behandling
Forældre vil starte ABA-skole

Joi Bay / 28.09.2007