To gruppeundersøgelser af Pivotal Response Treatment

Pivotal Response Treatment er oprindelig udviklet af professorerne Robert & Lynn Koegel i samarbejde med andre forskere fra University of California, Santa Barbara.


Pivotal Response Treatment (PRT) er en ABA-model, der har eksisteret siden 1989, og der er i tidens løb blevet offentliggjort en lang række studier af denne form for anvendt adfærdsanalyse. Men de fleste studier har været små undersøgelser med et begrænset antal børn. Først nu er der kommet to større gruppeundersøgelser. I den ene sammenlignes effekter af traditionel ABA-intervention med PRT. I den anden sammenlignes resultater efter en gruppebaseret forældreuddannelse i PRT med et eklektisk kursus for forældre til børn med autisme.

Effekter af traditionel ABA-intervention og PRT

Undersøgelsen, der sammenligner effekter af traditionel ABA-intervention med PRT-varianten, er udført i Iran i et samarbejde mellem iranske og amerikanske forskere (Mohammadzaheri, 2014). Der er fordele ved at udføre lodtrækningsstudier i lande uden en stærk ABA-tradition. På grund af et begrænset tilbud til børn med autisme, er det lettere at få forældre til at acceptere lodtræningsforsøg, og for det andet undgår man, at børnenes udvikling påvirkes af andre, supplerende interventioner, som enten er igangsat af forældrene eller som er en del af det offentlige tilbud.

I undersøgelsen indgår 30 børn med autisme. De var i alderen mellem 6 og 11 år og opfyldte inden undersøgelsen er række betingelser for deltagelse: deres diagnose var bekræftet af en psykiater, de kunne kommunikere verbalt med mindst to-ords sætninger, deres IQ var mindst 50 og de havde ikke andre former for handicap eller lidelser. Børnene blev matchet to og to og ved lodtrækning fordelt på en PRT-gruppe og en ABA-gruppe. ABA-gruppen fik en traditionel, systematiske og struktureret form for ABA (baseret på discrete trial teaching – DTT), mens PRT-gruppen fik en form for ABA-intervention, der blev udført i mere naturlige situationer og som i højere grad var baseret på barnets egne interesser. Forskellene på de to ABA-interventioner er illustreret i tabellen.

Tabel 1. Vigtigste forskelle på undersøgelsens øvelser i struktureret ABA (DTT) og PRT

 

Struktureret ABA

 

Pivotal Response Treatment

Træningsmaterialer

Træner vælger materialer blandt fortrykte flash cards

 

Barnet vælger materialer blandt legetøj og aktiviteter

Mestring

Systematisk træning indtil mestring

 

Blanding af nye og tidligere mestrede opgaver

Forstærkning

Spiselige forstærkere og barnets favoritlegetøj – kunstige forstærkere

 

Identitet mellem træningsmateriale og forstærker – naturlige forstærkere

Shaping

Differentieret forstærkning af tilnærmelser til mestring

 

Alle forsøg bliver forstærket

Interventionerne var lavintensive. De omfattede kun to timers intervention om ugen i en tre måneders periode. I alt fik børnene i begge grupper kun 24 timers intervention. Undersøgelsen blev udført i sommerferieperioden, hvor børnene ikke modtog undervisning eller andre former for intervention.

Effekterne af de to former for ABA er i undersøgelsen blevet belyst på to måder. Dels har man beregnet den gennemsnitlige længde af sproglige ytringer i en til formålet produceret test. Børnene blev – uafhængig af træningssessionerne - præsenteret for seks billeder, som de blev bedt om at beskrive. Børnenes svar blev registreret og det gennemsnitlig antal af ord i hver ytring blev beregnet. Denne test kaldes MLU – Mean Length of Utterance. Desuden fik børnene den standardiserede test Children’s Communication Checklist (CCC). Den består af 9 skalaer: tale, syntax, ikke-relevante initiationer, sammenhæng i tale, stereotyp tale, kontekst, kontakt til kommunikationspartner, sociale relationer samt barnets interesser. Det er en test, som er særlig relevant for børn med autisme, fordi den fokuserer på pragmatiske kvaliteter ved sproget – kvaliteter, som ofte er hæmmet hos børn med autisme.

Tabel 2. Sammenligning af MLU – Mean Length of Utterance før og efter intervention

 

Struktureret ABA

PRT

Før intervention

2,77

2,76

Efter intervention

2,79

3,20*

*) Forskellen mellem før og efter interventionen er statistisk signifikant – p < 0.01

Tabel 3. Sammenligning af CCC - Children’s Communication Checklist før og efter intervention

 

Struktureret ABA

PRT

Før intervention

118,83

118,96

Efter intervention

120,53

133,70*

*) Forskellen mellem før og efter interventionen er statistisk signifikant – p < 0.01

Som man kan se af tabellerne var de to gruppers scorer inden interventionen identiske på begge tests Efter de tre måneders intervention var den strukturerede ABA-gruppes scorer kun forøget en smule, og slet ikke på niveau med udviklingen hos PRT-gruppen.

Undersøgelsen viser altså at PRT-intervention mere effektivt forbedrer social kommunikation hos børn med autisme end den strukturerede, traditionelle form for ABA. Disse forskelle i effekter skyldes sandsynligvis, at PRT på en anden måde end traditionel ABA udnytter barnets motivation for at kommunikere: i PRT anvendes naturlige træningsmaterialer, forstærkningen er naturlig og selve interventionen har mere karakter af leg end af egentlig træning.

De resultater, der er målt efter interventionerne, er efter alt at dømme ikke påvirket af andre faktorer. Undersøgelsen blev nemlig gennemført i sommerperioden, hvor disse børn ikke havde andre tilbud – hverken skoletilbud eller private tilbud. Og forældrene vidste ikke, hvilken form for ABA, deres børn modtog i sommerperioden. Så børnenes resultater er ikke påvirket af forældrene.

De vigtigste mangler ved denne undersøgelse er den begrænsede sigte. Den har kun undersøgt effekterne på to snævre områder: børnenes sammenhængende tale – målt som gennemsnitlig sætningslængde – og deres pragmatiske sproglige færdigheder. Undersøgelsen kan derfor ikke bruges til at sige noget om eventuelle andre effekter på fx skolefærdigheder, legefærdigheder, sociale færdigheder, selvhjælpsfærdigheder eller omfanget af uhensigtsmæssig adfærd. Og undersøgelsen lider også af den mangel, at langtidseffekterne ikke er blevet undersøgt. Det er derfor umuligt at vide om disse effekter er varige eller om forskellene på de to grupper af børn med tiden vil blive mindsket eller udvisket. Det er også værd at bemærke, at interventionerne var lavintensive – ingen ved, om mere højintensive interventioner ville producere de samme forskelle mellem PRT og en traditionel form for ABA.

Gruppebaseret forældreuddannelse i PRT

Forældreuddannelse er central i alle former for ABA-intervention – også i PRT. For det første fordi forældre er de voksne, der tilbringer mest tid sammen med deres børn, og dermed har de fleste lærings- og træningsmuligheder i løbet af dagen. For det andet fordi der er væsentlige besparelser ved at lade forældre stå for en del af træningen. Og for det tredje fordi forældreuddannelse kan gøre træningen en integreret del af hverdagen. I undersøgelsen af forældreuddannelse i PRT har forskerne sammenlignet effekterne efter et målrettet 12 ugers forældrekursus i PRT og et eklektisk kursus til forældre til børn med autisme (Hardan, 2014).

I undersøgelsen indgår der 47 børn med autisme i alderen mellem 2 og 6 år og deres forældre. De blev ved lodtrækning fordelt på to grupper: en undersøgelsesgruppe og en kontrolgruppe. De to grupper af børn var helt sammenlignelige på alle undersøgte parametre: alder, kønsfordeling, udviklingsalder, kliniske symptomer, sprogformåen samt ugentligt antal tidlig interventionstimer. Men der er ikke redegjort for, om de interventioner, børnene modtog inden og under forsøget, metodemæssigt var sammenlignelige. Derimod fremgår det, at også forældrenes sociale og uddannelsesmæssige baggrunde var identisk.

Den ene af forældrene i undersøgelsesgruppen – eller rettere moderen i de fleste tilfælde – fik en 12 ugers gruppebaseret, forældreuddannelse i PRT med en session om ugen. Otte af de 12 sessioner var gruppebaseret undervisning – hver på 1½ time – mens de resterede fire sessioner var individuel supervision til forældre og barn (1 time per gang). Forældrene i kontrolgruppen fik også et 12 ugers kursus, men indholdet i kurset var ikke målrettet en bestemt metode. I stedet blev forældrene introduceret til autisme og til et udvalg af mulige interventionsmoder (ABA, TEACCH, PECS, medicinsk behandling m.v.) og de blev informeret om sociale og uddannelsesmæssige rettigheder for forældre til børn med handicap. Også kontrolgruppen fik fire individuelle sessioner men uden supervision med barn. Indholdet i de individuelle sessioner var i stedet opfølgning på indholdet i gruppe-sessionerne med mulighed for at forældrene fik svar på deres spørgsmål.

Børnene og deres forældre blev observeret og testet i alt tre gange: inden starten på kurset (baseline), efter seks uger og efter 12 uger. I alle tilfælde blev børnene testet for sprogformåen (Preschool Language Scale, 4th edition), deres aktive og passive sprogforråd (Vineland-II) og for deres udviklingsalder (Mullen Scales of Early Learning). Desuden blev børnenes sprog- og kommunikation observeret og registreret i standardiserede omgivelser. Forældrene blev observeret for, om de kunne implementere teknikker fra PRT i overensstemmelse med metoden – altså en kontrol af metodefastheden.

Resultaterne viser, at 21 af de 25 forældre i PRT-gruppen efter 12 ugers kursus kunne arbejde metodefast med metodens teknikker. Og børnene til de forældre, der mestrede metoden, var også de børn, der udviklede sig mest i løbet af de 12 uger. Det fremgår af figuren, som sammenligner antallet af observerede ytringer i løbet af 10 minutters observationsperiode for børn, hvis forældre mestrede PRT-metoden, børn, hvis forældre ikke mestrede metoden og børn, hvis forældre ikke modtog forældreuddannelsen i PRT.

Figur 1. Antal ytringer hos børn ved tre observationspunkter opdelt på kontrolgruppe, undersøgelsesgruppe med metodefasthed og undersøgelsesgruppe uden metodefasthed.

I figuren er det tydeligt, at metodefasthed er en vigtig faktor. Det er ikke nok, at forældrene deltager i et kursus, hvis de ikke kan implementere teknikkerne i overensstemmelse med metoden, så er effekterne ikke bedre end hos de børn, hvis forældre ikke har fået kurset i PRT. Tilsvarende resultater er opnået for andre observerede verbale adfærdsformer. Det gælder registreringer af ikke-forståelige ytringer, af verbale imitationer samt af promptede verbaliseringer, som ikke er refereret her.

Konklusionen på undersøgelsen er derfor, at denne gruppebaserede form for forældreuddannelse i teknikker fra Pivotal Response Training udgør en lovende måde at formidle træningsfærdigheder til et stort antal forældre til børn med autisme. Men samtidig gør forfatterne opmærksom på, at hvis forældreuddannelse suppleres med 1:1-intervention til børn med autisme, vil det sandsynligvis medføre større effekter.

Den største svaghed ved denne undersøgelser er nok den manglende viden om de interventioner, som børnene allerede modtog, da undersøgelsen blev indledt, og som fortsatte i hele undersøgelsesperioden. Det er ikke undersøgt om der her kan ligge en forklaring på de betydelige forskelle mellem undersøgelses- og kontrolgruppen. Det er også en mangel ved undersøgelsen, at langtidseffekter ikke er blevet undersøgt. Heller ikke effekter på andre udviklingsområder – fx social adfærd – er blevet undersøgt.


Referencer

Hardan, A. Y., Gengoux, G. W., Berquist, K. L., Libove, R. A., Ardel, C. M., Phillips, J., . . . Minjarez, M. B. (2014). A randomized controlled trial of Pivotal Response Treatment Group for parents of children with autism. Journal of child psychology and psychiatry and allied disciplines, [Epub ahead of print]. doi: 10.1111/jcpp.12354

Mohammadzaheri, F., Koegel, L. K., Rezaee, M., & Rafiee, S. M. (2014). A randomized clinical trial comparison between pivotal response treatment (PRT) and structured applied behavior analysis (ABA) intervention for children with autism. Journal of autism and developmental disorders, 44 (11), 2769-2777. doi: 10.1007/s10803-014-2137-3

 

 

 

 

Joi Bay /18.12.2014