Medicinering i kombination med ABA giver bedst effekt på sociale kompetencer


I USA er der godkendt to medikamenter til behandling af uhensigtsmæssig adfærd hos børn med autisme – risperidon og aripiprazol (solgt under navnene Risperdal og Abilify) – og flere og flere børn med autisme behandles med disse former for psykofarmaka. Tidligere forskning har vist, at hvis man kombinerer medicinering med adfærdsanalytisk træning opnår man en større grad af reduktion af problemadfærd. En ny undersøgelse dokumenterer at denne kombination af medicinering og ABA også giver de bedste resultater på børnenes sociale kompetencer generelt.

Undersøgelsen er gennemført i det såkaldte RUPP-netværk (Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network), der er et forskningssamarbejdet mellem medicinske og adfærdsanalytiske forskere fra Yale University, Indiana University, Ohio State University samt Univeristy of Pittsburg.

Hovedforfatteren bag undersøgelsen, professor Lawrence Scahill fra Yale University, siger til nyhedsbrevet First Science, at problemadfærd hos børn med autisme påvirker disse børn og deres familiers hverdag på en negativ måde. Hvis man kan begrænse problemadfærden, resulterer det i børn, som bliver bedre til at håndtere hverdagens udfordringer. Formålet med at behandle problemadfærd hos børn med autisme er altså ikke kun at begrænse den uhensigtsmæssige adfærd, men også at forbedre disse børns sociale muligheder. Det er denne effekt af behandling, som den nye undersøgelse belyser.

Undersøgelsens forløb

124 børn med autisme og alvorlig problemadfærd blev tilfældigt fordelt på to grupper: medicineringsgruppen (49 børn) og kombinationsgruppen (75 børn), som modtog en kombination af forældretræning og medicinsk behandling. Forsøgsperioden var seks måneder, hvorefter der skete en gradvis udfasning af medicineringen for de børn, der responderede positivt på behandlingen.

Da undersøgelsen startede, var børnene mellem 4 og 14 år gamle og gennemsnitsalderen ca. 7 år. De havde alle en autismespektrumdiagnose og udviste alvorlig problemadfærd (raserianfald, selvskadende adfærd eller aggressioner). Deres IQ var 35 eller højere og de fik ikke andre former for medicin – dog med undtagelse af epilepsi-medicin. Børn, der havde andre psykiatriske diagnoser end autisme – fx depression, psykose eller OCD – kunne ikke deltage i undersøgelsen.

Som nævnt er denne undersøgelse fokuseret på børnenes sociale kompetencer – eller deres adaptive færdigheder. Hermed menes børnenes evne til at tilpasse sig og fungere i deres omgivelser; herunder deres funktionelle færdigheder inden for udviklingsområderne kommunikation, socialitet og selvhjælpsfærdigheder. Det vil sige barnets evne til at tilpasse sig sine omgivelser - bl.a. at vise interesse for andre, at rette sig efter anvisninger fra forældre, og at kunne kontrollere sine reaktioner når barnet får et nej eller et forbud.

Disse færdigheder blev vurderet vha. Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS), som beregnes på baggrund af informationer fra forældrene. Nogle af spørgsmålene fra VABS dannede desuden grundlag for beregning af et Noncompliance Index. Indexet – som er specielt lavet til brug i denne undersøgelse – måler forholdet andelen af opgaver, der ikke udføres pga. uvillighed eller i trods (non compliance).

Alle børn startede med at få risperidon i mængder tilpasset bønenes vægt og dosis blev justeret opad indtil der enten optrådte en målelig effekt på uhensigtsmæssig adfærd eller der konstateredes uønskede bivirkninger.. Børnenes respons på behandlingen blev vurderet efter 8 og 24 uger. De børn, der på opfølgningstidspunktet ikke viste markante forbedringer i deres adfærd blev tilbudt at skifte til præparatet aripiprazol. Tidligere undersøgelser har vist at nogle børn responderer bedre på det ene eller det andet af disse psykofarmaka.

Den adfærdsanalytiske træning var ikke rettet direkte til børnene, men forældrene modtog undervisning i og direkte instruktion i, hvordan de skulle begrænse børnenes problemadfærd. Der indgår altså ikke i denne undersøgelse en helhedsorienteret adfærdsanalytisk intervention; udelukkende målrettede adfærdsanalytiske teknikker til begrænsning af problemadfærd. Hvert enkelt barns problemadfærd blev analyseret funktionelt; det vil sige, at en adfærdsanalytiker vurderede i hvilke situationer adfærden blev udløst (antecedenter), adfærdens formål blev bestemt og de faktorer, der opretholdt adfærden (forstærkere) blev analyseret. På denne baggrund blev der tilrettelagt et individuelt træningsprogram, som havde til formål at lære forældrene at håndtere problemadfærden hensigtsmæssigt – dvs. lære dem ikke at forstærke den uhensigtsmæssige adfærd og lære forældrene, hvordan barnets sociale og selvhjælpsfærdigheder kan udvikles ved gradvist at stille krav til barnets egen udførelse af opgaverne.

Forældretræningen havde et omfang af 11 indledende sessioner, hvor der blev anvendt videooptagelser som undervisningsmateriale. Forældrene blev instrueret direkte og skulle demonstrere deres læring i bl.a. rollespil. Efter behov blev der givet yderligere sessioner – bl.a. i barnets hjem. Efter 16 ugers behandling blev der gennemført fire såkaldte ’booster-sessioner’, hvor forældrene fik supervision i opretholdelsen af interventionen.

Resultater

Figur 1. Alderskorrigerede VABS—scorer* - Medicineringsgruppen

Figur 2. Alderskorrigerede VABS—scorer* - Kombinationsgruppen


Noter:
*) VABS: Vineland Adaptive Behavior Scales . Alderskorrigering: Standardscorer korrigeret ift. alderssvarende færdigheder. En alderskorrigeret score på 3,0 betyder at barnet har færdigheder som en typisk 3-årig. Højest score er bedst.
**) Statistisk signifikante forskelle på medicinerings- og kombinationsgruppen, p < 0.05

Som det fremgår af figurerne har begge grupper – medicinerings- og kombinationsgruppen – forøget deres alderskorrigerede scorer for adaptive færdigheder – kommunikation, sociale færdigheder og selvhjælpsfærdigheder. F.eks. har børn i kombinationsgruppen i løbet af 24 uger forøget deres score på sociale færdigheder fra 2,8 til 3,9 – det vil sige fra en udviklingsalder på dette færdighedsområde på lidt under tre år til næsten fire år. På de andre udviklingsområder har der været tilsvarende – om end mindre – fremgang. Men fremgangen for kombinationsgruppen er større end i medicineringsgruppen, og forskellene i udviklingstakt mellem de to grupper er statistisk signifikante for bade kommunikative og sociale færdigheder.

Figurerne viser endvidere, at børnenes adaptive færdigheder som udgangspunkt var forsinket i betydelig grad: børnenes kronologiske alder var ved baseline 7 år i gennemsnit, mens deres udviklingsalder på forskellige udviklingsområder var kun mellem 2 og 4 år. Denne betragtelige udviklingsforsinkelse afspejler de børn, der indgår i undersøgelsen – nemlig børn med betydelig problemadfærd. Forekomsten af denne form for problemadfærd påvirker børnenes udvikling af adaptive færdigheder negativt og der er således en entydig sammenhæng mellem problemadfærd og lave scorer i Vineland-skemaet.

Selv om børnene blev tilfældigt fordelt på medicinerings- og kombinationsgruppen, så kan man af figurerne se, at børnene i de to grupper ikke som udgangspunkt – på baseline-tidspunktet – var sammenlignelige. Børnene i kombinationsgruppen havde ved baseline bedre forudsætninger end børnene i medicineringsgruppen. Disse forskelle gælder også for børnenes kognitive forudsætninger målt vha. IQ (ikke vist i figurerne). Hvis man kontrollere for forskellene i IQ mellem de to undersøgelsesgrupper, så er der stadig en forskel i gruppernes behandlingsresultater, men disse forskelle er ikke længere statistisk signifikante.

 

Tabel 1. Non-compliance index*

Baseline

Efter 24 uger

Medicineringsgruppen

18,91

12,88

Kombinationsgruppen **

 

 

16,59

8,41

Noter: *) Non-compliance index er et mål for opgaver, der ikke udføres pga. uvillighed eller i trods (non-compliance). Lavest score er bedst.
**) Statistisk signifikante forskelle på medicinerings- og kombinationsgruppen, p < 0.05

Som nævnt blev der til undersøgelsen konstrueret et særligt non-compliance index, der måler omfanget af opgaver, som barnet ikke udfører pga. uvillighed eller i trods. Resultaterne af denne del af undersøgelsen fremgår af tabel 1. Der sker en reduktion af non-compliance i begge grupper, men kombinationsgruppen klarer sig igen bedst – her er indexet næsten halveret efter 24 ugers intervention.

Blandt undersøgelsens resultater skal også nævnes, at selv om begge undersøgelsesgrupper blev medicineret, så var dosis for kombinationsgruppen lavere end dosis for medicineringsgruppen. Det afspejler, at effekter har været opnåelige ved en lavere dosis for børnene i kombinationsgruppen. Desuden nævner forskningsrapporten, at det sædvanlige mønster omkring børnenes kognitive forudsætninger også var tydeligt her: Børn med en normal IQ forbedrede deres adaptive færdigheder mere end børn med en IQ under normalområdet (dvs. lavere en 70).

Konklusionen på undersøgelsen er, at når man intervenerer for at reducere problemadfærd hos børn med autisme, får man også forbedringer i børnenes adaptive færdigheder, og dermed forbedrede sociale muligheder i forhold til familie og til jævnaldrende. Men undersøgelsen konkluderer også, at selv om kombinationen af medicinering for problemadfærd og forældretræning efter adfærdsanalytiske principper gav en større effekt end medicinering alene, så var der tale om temmelig begrænsede ekstra effekter.

Forskergruppen vil senere rapportere om udviklingen i disse børns adaptive færdigheder efter at medicineringen udfases. Fra tidligere undersøgelser af medicinering med Risperdal og Abilify ved man, at effekten forsvinder eller svækkes betragteligt når medicinen udfases. Eftersom det ikke er ønskværdigt at opretholde en sådan medicinering i længere tid og eftersom medicineringen har ren række bivirkninger – bl.a. vægtforøgelse – så håber man, at forældretræningen i kombination med en indledende medicinering vil være i stand til at opretholde resultaterne over tid – også når medicineringen udfases.

Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network planlægger også en undersøgelse, hvor man vil sammenligne adfærdsanalytisk intervention for problemadfærd med medicinsk behandling – altså uden at de kombineres. Det er desuden planen, at forskergruppen senere vil udgive en manual om kombinationen af medicinsk og adfærdsanalytisk intervention.

Scahill, L., McDougle, C. J., Aman, M. G., Johnson, C., Handen, B., Bearss, K., . . . Vitiello, B. (2012). Effects of risperidone and parent training on adaptive functioning in children with pervasive developmental disorders and serious behavioral problems. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(2), 136-146. doi: 10.1016/j.jaac.2011.11.010

Læs om andre undersøgelser fra Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network

Læs reviews af forskning i medicinering af børn med autismespektrumdiagnoser

 

 

 

Joi Bay / 13.03.2012