FORSKNING

Forstærker-repertoire har betydning for behandlingseffekter

En ny undersøgelse fra Stockholm viser, at behandlingseffekter af ABA-træning i en vis udstrækning kan forklares ud fra typen af forstærkere, som barnet har i sit repertoire. Børn, der har et stort repertoire af socialt formidlede forstærkere udvikler sig mere end børn, der forstærkes automatisk ved selvstimulering.

Et af de uafklarede spørgsmål i den efterhånden temmelig omfattende i adfærdsanalytisk intervention til børn med autisme (ABA) er, hvad der kan forklare de meget store individuelle forskelle i effekter? Mens nogle børn med autisme gennemgår en rivende udvikling som et resultat af ABA-intervention, er der andre børn som udvikler sig enten meget langsomt eller slet ikke. Skyldes disse forskelle i effekt børnenes varierende forudsætninger, forskellige ABA-modeller, forskelle i intensitet og kvalitet eller forskelle i fagfolks og forældres implementering af interventionen? Sandsynligvis spiller alle disse faktorer ind, men for at man kan tilbyde individuelt tilpassede interventioner, er det nødvendigt at man forskningsmæssigt har afdækket disse sammenhænge.

Tidligere har forskning peget på, at børnenes alder, omfanget af autistiske symptomer, samt børnenes kognitive og sproglige forudsætninger kan være bestemmende for de behandlingsresultater, der opnås. Der er også blevet påvist en sammenhæng mellem effekt og forskellige sociale subtyper blandt børn med autisme: den fjerne, den passiv samt den aktive men sære (Beglinger, 2005).

I en ny undersøgelse har man undersøgt sammenhængen mellem børnenes forstærkningspræferencer og effekter af behandling. Undersøgelsen er gennemført i Stockholm. Der indgår 21 børn, der havde en gennemsnitsalder på 3 år og 7 måneder ved undersøgelsens start. De havde alle betydelige autistiske symptomer og omfattende mangler i sociale færdigheder. Børnene var enkeltintegreret i almindelige børnehaver mens de modtog tidlig og intensiv adfærdsanalytiske intervention (EIBI). Børnene havde hver deres ABA-træner og et team bestående af fagfolk, forældre og en supervisor. Interventionen var skemalagt til 30 timer om ugen, men i realiteten modtog de i gennemsnit kun 20 timers intervention om ugen. Supervisionen var ugentlig eller hver 14. dag.

Børnenes forældre blev ved interventionens start udspurgt om børnenes funktionsniveau vha. Vineland Adaptive Behavior Scales og igen efter 1 års intervention. Effekten af interventionen blev beregnet som den gennemsnitlige læringsrate – det vil sige forholdet mellem Vineland-scoren efter 1 år og ved interventionens start. Som forventet var der store variationer i læringsraten – fra 0,07 til 2,04. En læringsrate på 1,0 svarer til typiske børns læring – mens en læringsrate på fx 2,04 betyder, at barnet med autisme i løbet af et års intervention har gennemløbet hvad der svarer til to års typisk udvikling. I gennemsnit var læringsraten 1,08 – altså lidt mere end et udviklingsår per kronologiske år.

Data omfatter også besvarelsen af et ny spørgeskema, der er blevet udviklet til formålet: The Socially Mediated and Automatic Reinforcer Questionnaire. Dette spørgeskema, der er blevet udfyldt af forældrene, omfatter to slags forstærkere: de såkaldte automatiske forstærkere og de socialt formidlede forstærkere. Automatiske forstærkere er de stereotypier, som normalt kaldes for selvstimulering, og som i denne sammenhæng opfattes som barnets sensoriske selv-forstærkning. De socialt formidlede forstærkere er de forstærkere, der normalt anvendes i ABA-træning – dvs. stimuli, som anvendes som forstærkere; fx spiselige, sensoriske, aktivitetsmæssige og verbale forstærkere.

Sammen med alder ved interventionens start og Vineland-scoren ved interventionens start udgjorde antallet af automatiske forstærkere og antallet af socialt formidlede forstærkere baggrundsvariable. Effekterne er – som nævnt – målt vha. læringsraten.

Ved hjælp af en såkaldt regressionsanalyse kan man belyse sammenhængene mellem baggrundsvariable og effekten af interventionen. Analysen viser, at antallet af socialt formidlede forstærkere var en signifikant prædiktor for behandlingseffekt: jo flere socialt formidlede forstærkere barnet reagerede på, desto større var læringsraten. En tilsvarende sammenhæng – men med modsat fortegn – blev fundet mht. antallet af automatiske forstærkere: jo flere automatiske forstærkere desto lavere læringsrate. Også alder ved interventionens start var prædiktor, men overraskende nok var sammenhængen anderledes end man ville forvente fra andre forskningsresultater: jo højere alder ved starten af interventionen, desto højere læringsrate (børnenes alder varierede mellem 2 ¼ og næsten 5 år). Derimod var Vineland-scoren ved interventionens begyndelse ikke afgørende for læringsraten.


Illustration af sammenhængen mellem forstærker-repertoire og læringsrate. Kilde: Klintwall & Eikeseth 2012.

Disse resultater kan forklare hvorfor nogle børn med autisme profiterer meget lidt eller slet ikke af tidlig og intensiv ABA-intervention. Et barn, som kun reagerer på få socialt medierede forstærkere kan hurtigt opbruge disse forstærkere og dermed miste motivationen for træningen. Tilsvarende vil stereotyp adfærd, der fungerer som automatisk forstærkning, bidrage til den manglende motivation, eftersom barnets forstærkning ikke er så afhængig af barnets responser på træningen – barnet kan forstærke sig selv. Desuden vil automatisk forstærkning i form af selvstimulering ofte konkurrere med koncentration om opgaverne og opmærksomhed på trænerens input i form af træningsmaterialer, instruktioner og forstærkning.

Disse resultater kan også forklare, hvorfor børn med andre ASF-diagnoser end infantil autisme og børn med mental retardering uden autisme, profitere mere på ABA-intervention end børn med infantil autisme. Disse børn vil nemlig typisk have færre selvstimuleringer og vil reagere mere positivt på socialt formidlet forstrækning.

Forskerne gør selv opmærksom på flere mangler i denne undersøgelse. For det første er børnenes brug af og reaktioner på forstærkere ikke blevet undersøgt ved direkte observationer – fx ved en forstærkerudredning – men er udelukkende baseret på forældrenes vurderinger. For det andet er det en mangel, at undersøgelsen ikke omfatter flere baggrundsvariable, som kan forklare forskellene i effekter – fx graden af autistiske symptomer, IQ, sprogformåen eller social subtype. Endelig påpeges det, at forskelle i reaktioner på primære forstærkere (forstærkere, som er biologisk funderede – søde og salte spiselige forstærkere eller andre sensoriske stimuli brugt som forstærker) kan spille en rolle, som ikke er undersøgt. Børn med autisme er kendt for at have sensoriske forstyrrelser og disse kan indvirke på, hvorledes barnet reagerer på primære forstærkere, men disse sammenhænge er ikke undersøgt.

Klintwall, L., & Eikeseth, S. (2012). Number and controllability of reinforcers as predictors of individual outcome for children with autism receiving early and intensive behavioral intervention: A preliminary study. Research in Autism Spectrum Disorders, 6(1), 493-499. doi: 10.1016/j.rasd.2011.07.009
Link til tidsskrift i bibliotek.dk
Link til online artikel
ABAforums database over abstracts på engelsk/dansk

 

Joi Bay / 04.11.2011