FORSKNING

Tre forskningsoversigter i Pediatrics

Det kommende nummer af tidsskriftet Pediatrics indeholder tre review-artikler om autismebehandling. De kritiske forskningsoversigter omhandler tidlig, adfærdsanalytisk behandling, medicinsk behandling samt behandling med hormonet secretin. Review-artiklerne konkluderer, at adfærdsanalytisk behandling samt medicinering har positive effekter for nogle grupper af børn med autisme, mens secretin er uden virkning og ikke længere bør anvendes i autismebehandling.

Pediatrics er de amerikanske pædiateres fagtidsskrift. Det udkommer en gang om måneden, og er det mest indflydelsesrige pædiatriske tidsskrift og er blandt top-100 af medicinske tidsskrifter. Review-artikler offentliggjort i Pediatrics har derfor en enorm betydning for pædiateres forståelse af behandlingsmuligheder - ikke kun i USA, men i store dele af verden. Pediatrics udkommer i 66.000 eksemplarer på engelsk og i 25.000 eksemplarer i oversættelser til kinesisk, italiensk, portugisisk, spansk og polsk.

Når Pediatrics offentliggør forskningsoversigter og –evalueringer, så er disse baseret på medicinske standarder. Det vil sige, at selv om det – som det er tilfældet med adfærdsanalytisk interventioner – drejer sig om pædagogiske og psykologiske metoder, så vurderes forskningen på samme måde som medicinsk forskning vurderes. Her er der en lang og stærk tradition for at favorisere de såkaldte randomiserede, kontrollerede forsøg. Altså forsøg, hvor der via lodtrækning sker en tilfældig fordeling på en forsøgsgruppe og en kontrolgruppe. Forsøgsgruppen modtager den behandling, der undersøges, mens kontrolgruppen modtager en traditionel behandling eller ingen behandling (placebo). Hvis der er forskelle på behandlingsresultater i de to grupper af forsøgspersoner, så kan man være temmelig sikker på, at forskellene skyldes interventionen og ikke andre faktorer.

Tidlige og intensive interventioner

Artiklen A Systematic Review of Early Intensive Intervention for Autism Spectrum Disorders er er skrevet af et kollektiv af forskere fra Vanderbilt Evidence-Based Practice Center i Tennessee. Undersøgelsen er baseret på en gennemgang af 34 undersøgelser af tidlige og intensive interventioner. Langt hovedparken er baseret på anvendt adfærdsanalyse, og i artiklen rubriceres undersøgelserne i tre kategorier: UCLA-modellen for ABA og lignende modeller (23 studier), ultratidlige interventioner i stil med Early Start Denver Model (ESDM - 4 studier) samt træning af forældre (7 studier). UCLA-modellen er den oprindelige form for ABA-træning baseret på Discrete Trial Teaching. ESDM er en nyere form for adfærdsanalytisk intervention, som er målrettet vuggestuebørn og som integrerer udviklingspsykologiske mål. Træning af forældre er en indirekte form for intervention, hvor forældrer lærer metoder til at håndtere børnenes udviklingsproblemer. Det er herefter op til forældrene at praktisere interventionen i hjemmet.

De 34 studier er blevet vurderet på deres metode og deres dokumenterede behandlingseffekter. De anvendte forskningsmetoder (ikke behandlings-metoderne) er blevet vurderet som gode, middelgode eller dårlige på baggrund af en række faktorer: designet, diagnosticeringen af børnene, baseline-målinger, beskrivelse af interventionen, målinger af behandlings-resultater samt de anvendte statistiske analyser. Af de 34 studier er der kun en enkelt, som karakteriseres som ’god’ metodisk set, 10 får bedømmelsen ’middelgod’, mens resten – 23 – betegnes som ’dårlige’. Der er kun to randomiserede studier – hvor man trækker lod mellem børn, der får den behandling, der undersøges (undersøgelsesgruppen), og de børn, der får en anden, traditionel behandling (kontrolgruppen) – og af disse fortjener kun en af dem betegnelsen ’god’.

Dokumentationen af behandlingens effekter er blevet vurderet på et index over Strength Of Evidence (SOE – bevisernes styrke). Høj grad af SOE er et mål for, at yderligere forskning ikke forventes at ændre resultaterne; dvs. at den undersøgte interventions effekter er veldokumenteret. SOE er vurderet på baggrund af risikoen for bias (skævhed i målingerne), konsistens mellem resultater fra forskellige studier, entydighed i forholdet mellem intervention og behandlingsresultater samt præcisionen i målingerne.

Oversigt over dokumentation for tidlige, intensive interventioner for autisme


Intervention

Antal studier

Vurdering af studier

Behandlings-resultater

Strength Of Evidence (SOE)

UCLA-modellen

23

11 gruppe-
studier – 7 middelgode

Høj intensitet og høj kvalitet giver kognitive, sproglige og sociale forbedringer

Lav

Early Start Denver Model

4

2 gruppe-
studier – 1 god
og 1 middelgod

Forbedringer i kognition, sproglige og sociale færdigheder

Utilstrækkeligt belyst

Træning af forældre

7

4 gruppe-
studier – 4 gode

Visse kortsigtede forbedringer

Utilstrækkeligt belyst

Forskerne konkluderer, at selv om både UCLA-modellen og Early Start Denver Modellen resulterer i gunstige udviklinger, så er der behov for yderligere forskning af bedre kvalitet – dvs. egentlige lodtræningsforsøg, hvor der sker en tilfældig fordeling på undersøgelses- og kontrolgrupper. Desuden er det ikke alle børn, der modtager de nævnte interventioner, der profiterer af interventionen, men det er endnu uklart, hvad der karakteriserer de børn, der ikke responderer positivt på metoderne. Der er ifølge forskerne på nuværende tidspunkt ikke grundlag for at anbefale hvilken af de to modeller – UCLA eller ESDM – der giver de bedste resultater.

Forskerne skriver dog også, at selv om der i nogle tilfælde kun kan registreres mindre positive ændringer i testresultater hos børn, der har fået tidlig og intensiv adfærdsanalytisk intervention, så er det vigtigt at være opmærksom på, at selv små testforbedringer kan resultere i store, betydende ændringer i børnenes og deres familiers livskvalitet.

Medicinsk behandling af autisme

I artiklen A Systematic Review of Medical Treatments for Children with Autism Spectrum Disorders gennemgås forskningen I medicinsk behandling af autisme og autismerelaterede problemstillinger. Forskerne finder at beviserne for positive effekter af medicinsk behandling for øjeblikket er meget begrænsede med undtagelse af to præparater – risperidon (Risperdal) og aripiprazol (Abilify). Begge præparater anvendes til at begrænse uhensigtsmæssig adfærd hos børn med autisme og i begges tilfælde er der to randomiserede, kontrollerede forsøg, der dokumenterer deres effekter på udfordrende adfærd, hyperaktivitet og repetetiv adfærd. Men det understreges også, at begge præparater har betydelige bieffekter – herunder vægtforøgelse og træthed. Præparaterne bør derfor kun anvendes til patienter med alvorlige former for uhensigtsmæssig adfærd.

Der er for øjeblikket ikke tilstrækkelig dokumentation til at kunne vurdere eventuelle positive og negative effekter af andre medikamenter, der anvendes I autismebehandling. Det gælder således de såkaldte SSRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors – fx citalopram, escitalopram og fluoxetin) samt methylphenidat (RItalin).

Behandling med secretin

Secretin er et hormon, der frigives til blodstrømmen øverst i tolvfingertarmen, og som bidrager i fordøjelsesprocessen. Ttidligere studier har vist, at injektion af secretin også i nogle tilfælde kan mindske autistiske symptomer. Men forskningsgennemgangen i artiklen A Systematic Review of Secretin for Children With Autism Spectrum Disorders viser, at der nu er stærk dokumentation for, at secretin ikke har effekter på autistiske symptomer.

Der er offentliggjort ikke mindre end 7 randomiserede, kontrollerede forsøg med secretin og de viser alle, at secretin er uden effekt på autistiske symptomer – herunder sprog, kommunikation, kognitive eller sociale færdigheder. Ingen af studierne viser forskelle i udvikling hos de børn, der modtog behandlingen, og de børn, der fik placebo-behandling. Forskerne anbefaler derfor, at der ikke længere forskes i secretin i forbindelse med børn med autisme.

De tre review-artikler offentliggøres i maj-nummeret af Pediatrics, men er tilgængelige i elektronisk form allerede nu.

Warren, Z., McPheeters, M. L., Sathe, N., Foss-Feig, J. H., Glasser, A., & Veenstra-VanderWeele, J. (2011). A Systematic Review of Early Intensive Intervention for Autism Spectrum Disorders. Pediatrics, [Epub ahead of print] .

McPheeters, M. L., Warren, Z., Sathe, N., Bruzek, J. L., Krishnaswami, S., Jerome, R. N., et al. (2011). A Systematic Review of Medical Treatments for Children With Autism Spectrum Disorders. Pediatrics, [Epub ahead of print] .

Krishnaswami, S., McPheeters, M. L., & Veenstra-VanderWeele, J. (2011). A Systematic Review of Secretin for Children With Autism Spectrum Disorders. Pediatrics, [Epub ahead of print] .

Joi Bay / 21.04.2011