Ankestyrelsen baserer afgørelse på evidens

Ankestyrelsen har for første gang anvendt evidens i en afgørelse om en handicapkompenserende social ydelse. Tidligere har Ankestyrelsen anvendt forskellige former for videnskabelig dokumentation som grundlag for sine afgørelser, men brugen af begrebet ’evidens’ udgør en markant ændring i afgørelsesgrundlaget. Den ændrede praksis betyder på den ene side, at kravene til dokumentation er strammet, men også at der åbnes nye muligheder for at ændre på kommunernes bevillingspraksis. Selv om den konkrete sag ikke drejer sig om børn med autisme, kan den nye praksis forventes at få indflydelse på fremtidige muligheder for at anke afgørelser om tidlig og intensiv intervention.

Sagen handlede om en mand, der led af husstøvmideallergi og som søgte kommunen om at få bevilliget støvmidetæt madrasbetræk. Kommunen afslog at bevillige madrasovertrækket som et hjælpemiddel med den begrundelse, at det ikke i væsentlig grad kunne afhjælpe allergilidelsen. Sagen blev anket og endte i Ankestyrelsen, som i sin afgørelse henviste til en Cochrane-analyse, hvor man havde medinddraget samtlige eksisterende studier på området. Der var tale om en analyse, hvori indgik 54 studier med totalt 3000 patienter. Konklusionen var, at der ikke var videnskabelig evidens for effekt af støvmidetæt madrasovertræk. Med effekt menes manglende klinisk effekt – dvs. manglende effekt på symptomer.

Tidligere har Ankestyrelsen i stedet for evidens baseret afgørelser på anden lægevidenskabelig dokumentation. Indtil nu har Ankestyrelsen enten slet ikke specificeret, hvori den lægevidenskabelige dokumentation har bestået eller man har henvist til ikke navngivne forskere eller til forskningsinstitutter. For eksempel har man tidligere kunne skrive som begrundelse for et afslag, at ”Københavns Universitet, Tandlægehøjskolen, oplyste på Ankestyrelsens forespørgsel, at der på nuværende tidspunkt ikke var lægevidenskabelig dokumentation for, at brug af ….”.

Man har altså ikke tidligere kunnet få indblik i, efter hvilke lægevidenskabelige kriterier dokumentationen er blevet bedømt efter eller hvem, der har foretaget denne bedømmelse. Samtidig har der været en fare for, at bedømmelserne har været påvirket af enkelte forskere vurderinger. Til forskel herfra er et Cochrane review som regel en kollektiv og autoritativ vurdering baseret på klare kriterier og en samlet gennemgang af den tilgængelige forskning. Eftersom forskningsreviews fra Cochrane er offentligt tilgængelige, kan man også få indblik i, hvordan reviewerne er nået frem til deres resultater.

Hvis det ikke blot er en ’enlig svale’ i Ankestyrelsens afgørelser men en fremtidig praksis for at henvise præcist til den videnskabelige dokumentation, så er der tale om en væsentlig styrkelse af retssikkerheden for sociale klienter og en forbedret vejledning til brugerne af de sociale afgørelser. Brugen af Cochrane som afgørelsesgrundlag vil sætte fremtidige klagere bedre i stand til at formulere klager hvis ansøgningen gælder ydelser, der i tilstrækkelig grad er undersøgt videnskabeligt.

Men på den anden side kan den nye praksis omkring videnskabelig dokumentation være problematisk for sociale klienter. Ved at vælge netop et Cochrane review som videnskabelig dokumentation har Ankestyrelsen nemlig samtidig prioriteret traditionelle lægefaglige kriterier for evidens: de såkaldte randomiserede behandlingsforsøg.

Cochrane reviews er nemlig baseret på en overbevisning om, at kun de såkaldte kontrollerede lodtrækningsforsøg kan afgøre, om en behandling er virksom og på hvilken måde, den virker. I sådanne kontrollerede forsøg nøjes man ikke med at undersøge effekterne af en behandling på en forsøgsgruppe – man har også en kontrolgruppe, som ikke får behandlingen eller som får en anden form for behandling. Kun hvis der er statistisk holdbare forskelle mellem resultaterne i forsøgs- og i kontrolgruppen kan man gå ud fra, at den undersøgte behandling er virksom.

Men for at det giver mening at sammenligne behandlingsresultater i en forsøgs- og en kontrolgruppe må de være sammenlignelige. Den bedste måde at sikre sig, at patienterne i behandlingsgruppen ligner dem i kontrolgruppen mest muligt, er at trække lod. Lodtrækningen bestemmer så, om patienten skal have den eksperimentelle behandling eller skal være i kontrolgruppen, so således sikres det, at de to grupper patienter er sammenlignelige. Sådanne lodtrækningsforsøg kaldes et randomiseret forsøg (random betyder tilfældig på engelsk). Idéen i et randomiseret forsøg er, at behandlingen er den eneste væsentlige forskel mellem de to grupper patienter.

Cochrane reviews er baseret på en ’alt-eller-intet’ metodisk tankegang. Det vil sige, at enten opfylder en studie de højeste metodiske krav eller også bliver den helt udelukket fra en evaluering. I praksis betyder denne position at kun randomiserede forsøg bliver accepteret som gyldige. Inden for nye behandlingsmetoder eller behandlingsmetoder, hvor det er vanskeligt eller umuligt at gennemføre en tilfældig fordeling af patienter/klienter på forsøgs- og kontrolgrupper, bliver resultatet, at en evaluering enten må opgives helt, fordi der ikke findes randomiserede forsøg eller bliver baseret på meget få studier. Det var netop tilfældet med det review, som i 2002 blev offentliggjort om forældreformidlede, tidlige autisme-interventioner (Diggle, McConachie, & Randle, 2002). Her var der kun to studier – heraf en ABA-undersøgelse - der bestod den metodiske screening og som blev inddraget i evalueringen. Derfor var det ikke muligt at sige noget autoritativt om effekterne af sådanne pædagogiske behandlinger.

Hvis Ankestyrelsen skal anvende et sådant Cochrane review som vejledning ved afgørelser om behandlingsmetode, så risikerer man altså, at der er for få eller måske slet ingen undersøgelser, som lever op til de meget høje metodiske adgangskrav. Afgørelsen kan derfor let ende med, at der for øjeblikket ikke er evidens, fordi man – på det valgte grundlag – ikke kan afgøre om en bestemt form for behandling har den ønskede effekt.

Denne måde at vurdere evidens på er langt fra den eneste. Inden for andre forskningstraditioner, hvor man beskæftiger sig med metoder, der slet ikke eller kun dårligt muliggør tilfældig fordeling af forsøgspersonerne, opererer man med andre og mere nuancerede vurderingskriterier. I stedet for en sort/hvid-opdeling af studier i metodisk godkendte/forkastede, så arbejder man med et såkaldt evidens-hierarki. Man vurderer den eksisterende forskning ud fra en række forskellige metodiske kriterier og tildeler de enkelte studier en score, hvor en høj score indebærer høj videnskabelig validitet mens en lavere score betyder lavere videnskabelig validitet. På den måde bliver det muligt at sammenligne en lang række undersøgelser – også selv om de ikke lever op til de ypperste metodiske krav.

Siden Cochrane i 2002 vurderede forskning i forældreformidlede, tidlige og intensive interventioner i forhold til småbørn med autisme er der offentliggjort 18 nye undersøgelser af ABA-behandling – herunder nogle, som opfylder Cochranes metodiske krav om randomisering. Det er derfor muligt at Cochrane vil ændre sin konklusion på evaluering af pædagogiske autismeinterventioner når deres review engang bliver opdateret. Samtidig er der blevet offentliggjort en række forskningsoversigter, som giver meget positive vurderinger af effekterne af tidlig og intensiv intervention (Eikeseth, 2008; Levy, Kim, & Olive, 2006; Matson & Smith, 2008; Rogers & Vismara, 2008). Derfor kan Ankestyrelsens nye praksis betyde, at det fremover bliver lettere at få godkendt ABA-tilbud til børn med autisme – når og hvis en sag kommer igennem til Ankestyrelsen.

Læs Ankestyrelsens afgørelse C-20-08, udsendt 18-07-2008

Den nordiske del af det internationale Cochrane samarbejde har web-adressen http://www.cochrane.dk.
Fra Danmark er der gratis adgang til Cochrane Library på adressen http://www.thecochranelibrary.com/

Cochrane har tidligere offentliggjort følgende evalueringer af autismebehandlinger:

Diggle, T., McConachie, H. R., & Randle, V. R. L. (2002). Parent-mediated early intervention for young children with autism spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews(2).
Gold, C., Wigram, T., & Elefant, C. (2006). Music therapy for autistic spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews(2).
Jesner, O., Aref-Adib, M., & Coren, E. (2007). Risperidone for autism spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews(1).
Millward, C., Ferriter, M., Calver, S., & Connell-Jones, G. (2008). Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews(2).
Nye, C., & Brice, A. (2005). Combined vitamin B6-magnesium treatment in autism spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews(4).
Sinha, Y., Silove, N., Wheeler, D., & Williams, K. (2004). Auditory integration training and other sound therapies for autism spectrum disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews(1).
Williams, K., Wray, J., & Wheeler, D. (2005). Intravenous secretin for autism spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews(3).

Henvisninger
Diggle, T., McConachie, H. R., & Randle, V. R. L. (2002). Parent-mediated early intervention for young children with autism spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002(2).
Eikeseth, S. (2008). Outcome of comprehensive psycho-educational interventions for young children with autism. [Epub ahead of print].
Levy, S., Kim, A.-H., & Olive, M. L. (2006). Interventions for Young Children with Autism: A Synthesis of the Literature. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21(1), 55-62.
Matson, J. L., & Smith, K. R. M. (2008). Current status of intensive behavioral interventions for young children with autism and PDD-NOS. Research in Autism Spectrum Disorders, 2(1), 60-74.
Rogers, S. J., & Vismara, L. A. (2008). Evidence-Based Comprehensive Treatments for Early Autism. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37(1), 8 - 38.

 

 

 

 

Joi Bay / 05.08.2008